(一)直接原因
1.左侧三级给煤机前端因设备结构设计存在问题,易积存煤尘,且无法检查和清除,形成了爆燃物质。
2.左侧三级给煤机内积存的煤尘阴燃为爆燃提供了火源,给煤机投运时送入的密封风为爆燃提供了助燃空气。
3.给煤机转动时搅动煤尘,使空气与煤尘充分混合,引起煤尘爆燃。
(二)间接原因
1.二级给煤机头部检查门铰链螺栓销钉强度不足,在爆燃中发生弯曲破坏,导致检查门飞出。
2.给煤机系统必要的监测设备不全,不能满足对运行设备温度、风压等参数监视的需要。
3.对燃用褐煤锅炉的给煤机防爆重要性认识不足,在设计上没有考虑安装防爆装置,发生爆燃时无法泄压。
4.三级给煤机落煤管密封风装置为直管插入式,结构设计不合理。
三、暴露的主要问题
1.给煤机箱体设计存在问题。三级给煤机头部箱体结构不合理有死角,为积存煤尘提供了空间,且无检查门,无法检查、清除煤尘,存在爆燃隐患;给煤机箱体上只安装一个温度测点,无风压、可燃气体监测装置,监视手段不全;给煤机箱体上没有防爆装置,发生爆燃时无法泄压;三级给煤机落煤管密封风装置为直管插入式,封闭效果不好,存在烟气反窜隐患。
2.给煤机设备存在缺陷。一、二级给煤机头部检查门铰链螺栓销钉为开口管状结构,且配合间隙较大,经校核不能满足设计标准(NFPA标准8503)防爆压力0.35MPa下的强度要求。
3.安全生产管理存在漏洞。运行规程中有落煤管密封风风门开度及风量规定,但监测手段不全,实际操作中无法按照要求进行控制;对燃用褐煤的循环流化床锅炉给煤机系统潜在的爆燃隐患认识不足,缺乏经验,未能制定有针对性的防范措施。
四、责任认定及处理情况
内蒙古自治区通辽市安全生产监督管理局通过事故调查,做出了以下责任认定和处理意见:
(一)责任认定
1.直接责任:由于该设备在设计制造时,没有考虑褐煤的特殊性,存在事故隐患,造成本起事故的发生。
2.领导责任:该公司法人在本起事故中,负领导责任。
3.直接领导责任:该公司安生部副经理、检修公司安工部副经理在本起事故中负直接领导责任。
(二)处理意见
1.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十四条之规定,对该公司处以人民币二十万元的行政罚款。
2.对盛发公司安生部负责人和检修公司安工部负责人分别处以壹仟元的行政罚款。
3.对该公司主要负责人系统内进行通报。企业内有关人员根据责任划分自行处理。
五、重点要求
各单位主要领导要以高度的政治责任感以及对社会、企业和员工负责任的态度,牢固树立“安全第一”思想,以“任何风险都可以控制,任何违章都可以预防,任何事故都可以避免”的安全理念为指导,完善安全管理的责任、保障和监督体系,建立健全安全隐患治理长效机制,杜绝重特大人身及设备事故,确保一方平安。具体做好以下工作:
1.各单位要立即将事故情况传达到基层生产车间、班组的每一位员工,利用“两会一活动”等形式组织专题讨论,举一反三,吸取教训,全面提高员工事故防范意识和安全生产责任意识。
2.针对此次事故暴露的问题,立即组织开展一次专项排查及治理活动。特别是燃用褐煤的单位,要对现存的安全隐患制定治理计划,针对本单位设备具体情况编制燃用褐煤的管理办法。
3.认真组织开展针对褐煤易燃、易爆特性的反事故研究,防止煤粉爆燃事故发生。一是加强燃料接卸、储存、输送以及制粉和燃烧系统设备的检修及维护工作,提高设备健康水平;二是对煤场、褐煤输送和制粉(给煤)系统积煤部位的检查和清扫工作制定明确的工作标准,加强对积聚煤尘部位的检查与清扫,防止积粉、积煤自燃情况的发生;三是对掺烧褐煤的机组,要严格按照有关科研院所出具的试验报告控制掺烧比例,不得擅自提高掺烧比例;四是对燃用褐煤单位,要根据本单位设备具体情况制定褐煤防爆的反事故预案;五是在发电设备检修工作中,特别是在可燃、有毒气体作业过程中,必须按有关规定和要求,做好安全措施,全过程、全方位进行监控,不得随意降低标准。